Objednávka testu otcovství - Objednávka genetických vyšetření - Genexone

Objednávka vyšetření - otcovství

TYP OBJEDNÁVANÉHO VYŠETŘENÍ :

Otec - dítě
Otec - dítě - matka
Otec - dítě 1 - dítě 2
Otec 1 - otec 2 - dítě
Jiný požadavek

   ŽADATEL :

* Jméno a příjmení:
* Ulice, číslo :
* Město :
* PSČ :
* E-mail :
* Telefon :


Chci zaslat odběrovou sadu :

ANO - poštou na Vámi uvedenou adresu
NE - zabezpečím si sám dle pokynů


Způsob platby :

převodem na účet: 43-2370630287/0100, variabilní symbol: zadejte devíti místné číslo
na dobírku - pouze pro ty, kteří si požádají o odběrovou sadu a nechtějí platit převodem. Test tedy zaplatíte předem už při převzetí odběrové sady
v hotovosti po předchozí domluvě
on-line pomocí zabezpečené platební zóny GoPay (platební kartou, převodem aj.)


Výsledek testu :

Zaslat poštou na výše uvedenou adresu
Osobní odběr na telefonickou výzvu
Osobní odběr na e-mailovou výzvu
Pouze elektronicky do e-mailu


Poznámka :



Prohlašuji, že jsem se seznámil s následujícími dokumenty :

Souhlas s genetickým vyšetřením, s nakládáním s osobními údaji a s převzetím odpovědnosti za správný odběr dodaných vzorků
 
Opište kontrolní kód :
 





Copyright © 2016 Genexone s.r.o., design by Virtualis - odkazy    genexone.cz